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一般皮膚科
アトピー性皮膚炎

定義・疾患概念

アトピー性皮膚炎は,増悪と軽快を繰り返す掻痒のある湿疹を主病変とする疾患で,患者の多くは「アトピー素因」を持ちます.

  特徴的な左右対称性の分布を示す湿疹性の疾患で,年齢により好発部位が異なります.乳児期あるいは幼児期から発症し小児期に寛解するか,あるいは寛解することなく再発を繰り返し,症状が成人まで持続する特徴的な湿疹病変が慢性的にみられます.

「アトピー素因」について

家族歴・既往歴(気管支喘息,アレルギー性鼻炎,結膜炎,アトピー性皮膚炎のうちいずれか,あるいは複数の疾患)があること,または
IgE 抗体を産生しやすい素因があることを指します.

 

皮疹の特徴

(1)乳児期(2歳未満)

  乳児早期には,頬,額,頭の露出部にまず乾燥,次いで赤みを生じるのが始まりです.病勢が強いと赤みは強まり丘疹が出現すると同時に痒みが生じて掻くためカサブタをつくります.同時に皮疹は広がり,耳周囲,口囲,頬,顎など顔面全体に及びます.やや遅れて首,脇,肘,膝などに皮疹が生じ,さらに,体,背中,手足にも紅斑,丘疹が出現します.

(2)幼児期・学童期(2~12歳)

  幼児期から学童期にかけては,顔面の皮疹は減少し,かわって首,腋,肘,膝,そ径,手首,足首などの皮疹が典型的となります.重症例では,顔面,四肢にも皮疹が広がり,繰り返し搔破するため,びらん,カサブタなどを繰り返し,肘,膝,手足に苔癬化,痒疹結節を生じることがあります.体幹,四肢には乾燥や鳥肌様の毛孔一致性丘疹がみられます.

(3)思春期・成人期(13歳以上)

  思春期以降は顔面,首,体,背中など上半身に皮疹が強い傾向となります.また,皮疹が顔面から首に顕著である顔面型や,掻痒の強い丘疹が体,腕足に多発する痒疹型の皮疹を呈する場合もあります.全身に拡大して紅皮症に至る重症例もあります.

皮疹の出現部位

 皮疹は身体のどこにでも出現しますが,外的要因が加わる部位には早くまたは強く出現します.原則として左右対称性に出現します.

治療

(1)治療の目標

  治療の最終目標(ゴール)は,症状がないか,あっても軽度で,日常生活に支障がなく,薬物療法もあまり必要としない状態に到達し,それを維持することです.また,このレベルに到達しない場合でも,症状が軽度で,日常生活に支障をきたすような急な悪化がおこらない状態を維持することを目標とします.

(2)治療方法

  アトピーの治療方法は,その病態に基づいて,①薬物療法,②スキンケア,③悪化因子の検索と対策,の3点が基本になります.

1)ステロイド外用薬

  アトピー治療の基本となる薬剤で,重症度に応じて適切な外用薬を選択し,さら性状,部位により剤型を使い分け,炎症を十分に抑制するように使用します.

  アトピーは適切な治療により皮疹が安定した状態が維持されれば寛解が期待される疾患です.適した外用薬を使用し,炎症や痒みを速やかに軽減する寛解導入療法を行い,さらに保湿剤なども併用し,その寛解状態を維持していくことが治療として大事です.
①外用量

  必要十分な量を外用する事が重要です.皮膚がしっとりする程度の外用量が必要であり,目安にはFinger Tip Unit(FTU)と言われる人差し指の先端から第1関節までチューブから押し出された量(約0.5 g)が成人の手のひらで2枚分となります.

②外用回数

 急性増悪の場合には1日2回(朝,夕:入浴後)を原則とします.炎症が落ち着いてきたら1日1回に外用回数を減らし,寛解導入を目指します.

2)タクロリムス(プロトピック®)

 副腎皮質ステロイドとはまったく異なった作用機序で炎症を抑制します.副作用の懸念などからステロイド外用薬では治療が困難であったアトピーの皮疹に対しても高い有効性を期待できます.

3)抗ヒスタミン薬

 痒みがあると,日常生活の質の低下や皮膚症状の悪化をもたらし,アトピーの進行に加えて皮膚感染症や眼症状など合併症の誘因にもなりうるため,痒みのコントロールは治療上重要です.

4)シクロスポリン

  欧米の多くの国でアトピーに対する有効性が示されています.その適応となるのは16歳以上で既存治療で十分な効果が得られない重症の方です.

5)紫外線療法

  外用薬や抗ヒスタミン薬,保湿剤などによる治療で軽快しない例やコントロールできない例,従来の治療で副作用を生じる例に考慮される治療法です.ナローバンドUVBが有効とされています.

6)デュピルマブ(デュピクセント®)

 デュピクセントは、「IL-4」と「IL-13」という物質の働きを直接抑えることで、皮膚の2 型炎症反応(Th2細胞による炎症)を抑制する新しいタイプのお薬です。アトピー性皮膚炎の皮膚の内部に起きている炎症反応を抑えることによって、痒みなどの症状や、皮疹などの皮膚症状を改善します。投与開始日のみ、2本を皮下注射します。その後は2週間に1回、1本を皮下注射します。

▶デュピクセント®を使用される患者さんへ

▶知っておきたい医療費の助成制度について

プロアクティブ療法

  再燃を繰り返す皮疹に対して,急性期の治療によって寛解導入した後に,保湿剤によるスキンケアに加えて,ステロイド外用薬やタクロリムスを週2-3回塗布し,寛解状態を維持する治療法です.それに対し,炎症が再燃した時にのみ炎症をコントロールする方法をリアクティブ療法といいます.
  アトピーでは,炎症が軽快して一見正常に見える皮膚も,再び炎症を引き起こしやすい状態にあります.この潜在的な炎症が残っている期間は,ステロイド外用薬やタクロリムスなどの抗炎症外用薬によるプロアクティブ療法を行うことによって,炎症の再燃を予防できます.


スキンケア

(1)保湿剤

   アトピーでは,皮膚バリア機能と保湿因子が低下しています.角質層内の水分含有量は低下し,特徴的なドライスキンとなります.そのため非特異的刺激による皮膚のかゆみを生じやすく,また,種々のアレルゲンの侵入が容易になり,炎症を起こしやすいと考えられています.保湿剤の使用は,低下している角質層の水分含有量を改善し,皮膚バリア機能を回復・維持することで,アレルゲンの侵入予防と皮膚炎の再燃予防,痒みの抑制につながります.また,出生直後から保湿外用剤によるスキンケアを行うことは,アトピーの発症リスクを下げるとされています.
  外用回数は1日1回よりも1日2回(朝・夕)の方が保湿効果は高く,そのうち1回は入浴直後が望ましいです.一般的に,アトピーの皮膚は,病変部位だけでなく,正常に見える部分も経皮的水分喪失(transepidermal water loss:TEWL)が多く,ドライスキン状態にあります.そのため,保湿剤は正常に見える部位も含めて全体に塗布し,皮膚炎の部位には抗炎症作用のある外用剤を併用します.また,皮膚炎が寛解した後にも保湿剤を継続して使用することは,寛解状態の維持に有効です.保湿剤による維持療法中に皮膚炎の再燃がみられた部位には,炎症の程度に応じてステロイド外用剤やタクロリムスを使用し,炎症の早期の鎮静化と維持療法への回帰を目指します.

(2)入浴・シャワー浴と洗浄

  アトピーでは皮脂汚れに加え,外用薬・汗などや黄色ブドウ球菌などの細菌の定着がみられ,皮膚症状の悪化要因となります.そのため,皮膚を清潔に保つことは,皮膚の生理的機能を維持するために重要です.通常は入浴・シャワー浴をし,必要に応じて適切な保湿剤や外用薬を使用します.

1)温度

  42℃以上でそう痒が起こること,36~40℃が皮膚バリア機能回復の至適温度であることから,おおむね38~40℃がよいです.入浴後は急速に皮膚から水分が蒸発し,ドライスキンになっていくため,発汗や体のほてりが収まったら速やかに保湿剤を塗布し,水分の蒸散を最小限にとどめて水分保持能力を維持し,皮膚の乾燥を防ぎます.

2)石鹸・洗浄剤

  主成分は界面活性剤であることから,誤った使用は皮膚の乾燥を増悪する可能性があります.さらに,含有される色素や香料などの添加剤は,皮膚への刺激を引き起こす可能性もあります.このことから,石鹸・洗浄剤を使用することは有用ですが,使用する際には,年齢や部位・季節などを考えた皮膚の状態,使用する種類や洗浄方法を考慮する必要があります.通常,皮脂の融点は約30℃であり,ぬるめのお湯でも皮脂はある程度除去できることから,乾燥が強い方や部位,季節,あるいは刺激が強い場合には石鹸の使用を最小限として,逆に脂性肌や脂漏部位,軟膏を毎日塗る部位,皮膚感染症を繰り返す部位には悪化因子回避の目的で石鹸・洗浄剤を積極的に使用してください.使用する石鹸・洗浄剤の種類は,低刺激性・低アレルギー性,色素や香料などの添加物が少なく,刺激がなく使用感がよいもの,使用後に乾燥が強いものは避ける,など適切なものを選択することが重要です.同時に,皮膚を傷つけることがないよう,よく泡立てて機械的刺激の少ない方法で皮膚の汚れを落とし,洗浄剤が皮膚に残存しないように十分にすすぐことも大切です.

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医療法人社団 宏仁会
平岡皮膚科スキンケアクリニック

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